目前在胃肠间质瘤(GIST)的诊断、治疗中,基因检测已作为国内外各项指南、规范、共识所强列推荐的项目,但在实际工作中,笔者发现检测率仍不高,一来是受到检测条件的限制,更重要的原因可能还是对于基因检测重要性的认识及接受度尚不高。常常有患者会问,为什么GIST的诊断都清楚了,还要再去做基因检测?做基因检测的好处是什么?到底GIST要做哪些基因检测?在此,我们一起简单了解一下:一、GIST为什么要做基因检测首先要说,相对大多数的疾病,尤其是肿瘤性疾病而言,GIST的发病机制目前是研究得比较透彻的,并且是在基因水平上!主要表现为C-kit基因以及PDGFRa基因突变,突变后生成的异常蛋白不依赖配体即可生成二聚体,导致酪氨酸激酶自磷酸化,持续激活下游的信号通路,细胞失控性增生,GIST形成。因此,基因检测在GIST的诊断中即具有很重要的价值,尤其是对于常规组织学及免疫组化诊断上有疑问的疑难病例的鉴别诊断上。其次,因为我们在分子水平掌握了GIST的发病机制,于是必然在分子水平上寻求其破解方法。酪氨酸激酶抑制剂(甲磺酸伊马替尼等药物)的成功研发应用,使GIST成为分子靶向治疗的典范。也由此,我们关注到基因检测在指导GIST治疗中的重要价值,如下图所示:简单的说:c-kit 11外显子突变的GIST伊马替尼治疗的反应最好,对这一类的患者我们推荐常规药物剂量即可(400mg/d)。c-kit 9外显子突变的GIST对伊马替尼反应要差一些,但通过加大伊马替尼治疗剂量会提高疗效,这一类的患者推荐药物剂量为800mg/d(国内多推荐600mg/d)。对于基因检测为野生型的患者,是应用伊马替尼常规剂量、还是加量,亦或是直接应用二线靶向治疗药物舒尼替尼,还值得商榷。特别指出的是,GIST中PDGFRa D842V突变的患者,因为对伊马替尼原发性耐药,不应给予伊马替尼治疗。另外,有一部分患者伊马替尼初始治疗时效果很好,但在一段时间(一般2年)后出现了疾病的进展,这时候是加大用药剂量还是选择换用二线药物,在这个决断之前,也建议有条件的取得病理(手术或穿刺等)做基因检测,明确是否有继发基因突变,以帮助下一步治疗决策。第三,也是患者们所关心的,得的GIST这病到底是良性还是恶性?会不会复发,会不会转移?这些问题除了可以参考笔者上一篇“间质瘤复发危险度分级”介绍的文章外,这里要指出,基因检测还有帮助判断GIST预后情况的价值,如下图所示:相对而言,PDGFRa突变的患者预后要优于野生型,而C-kit突变的患者预后要稍差一些。C-kit 外显子11突变预后较C-kit 外显子9要好,而外显子11突变中,又有重复性突变、点突变与缺失性突变等的差异,缺失性突变(特别是557-558缺失突变)预后最差。可见,在GIST的诊断、治疗、及预后判断中,基因检测都占据很重要的地位,推荐GIST的患者,尤其是需要开始伊马替尼等靶向治疗的患者,或服药期间疾病进展的患者,进行基因突变检测!以帮助选择正确的靶向药物及剂量,获取最好的治疗效果。二、针对GIST做哪些基因检测?(摘录自中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2017年版)常规检测:c-kitexon 9、11、13、17;以及PDGFRa12、18。原发c-kit基因突变可表现为多种突变类型,因此,分子检测报告中应对c-kit基因外显子11突变的具体类型加以描述。以上常规检测为野生型患者:进一步做SDH(琥珀酸脱氢酶)检测及NF1、BRAF、KARS等基因突变检测。对于继发耐药的患者,应增加检测c-kitexon 14、18。BRAF突变在少数野生型GIST中可检测到,其可能作为野生型GIST的一个特殊亚组,BRAF抑制剂治疗该类患者仅有个案报道,且总体突变率低,不推荐将BRAF基因突变检测作为常规检查。目前二代基因测序(next generation seque-nc-ing,NGS)与液体活检在GIST领域中的报道较少。但有少数研究发现其可检测到少见突变类型,并可能提早发现继发基因突变,具有潜在的可应用性。鉴于NGS和液体活检的可靠性和临床价值尚有待于进一步评估,故这两种技术不能取代直接测序用于原发GIST的分子检测。但对于进展期GIST,尤其是继发耐药病例,推荐NGS与液体活检可用于探索性研究。华山医院间质瘤专病门诊信息*门诊时间:每周二上午*门诊诊室:华山医院(乌鲁木齐中路12号)门诊楼4楼21号房间D座就诊时挂普外科普通号即可本文系王雅平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.什么是肝胆结石?见上图即知!肝胆结石是一种常见病、多发病,是指发生在肝胆系统内任何部位的结石,包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现?情况一:无任何不适感觉,在B超体检时发现,较大的结石不易引起胆囊的梗阻,可长期不发生症状。据说有50%的结石患者终身无症状哦!情况二:长期伴随慢性胆囊炎症状,如饭后上腹饱胀或隐痛不适,且多在进食油腻食物之后。情况三:平时有上腹不适及嗳气等消化不良症,易误认为是胃病。情况四:时而感到右上腹及肝区持续性的钝痛不适,易被误认为是肝炎。情况五:突然的右上腹绞痛,呈阵发性加剧,甚至向右肩或胸背部放射,伴有恶心及呕吐,这是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管了,即胆绞痛。这种情况如果没有及时诊治,进一步发展会导致胆囊化脓、坏疽、穿孔,结石下滑至胆总管后还会引发急性化脓性胆管炎,甚至危及生命。3. 胆囊结石该怎么治?没有症状的健康的成年人,是可以不进行治疗的。如果您有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等基础疾病,在确诊之后是可以选择预防性胆囊切除,以绝后患。有症状且反复发作的患者,临床上对于手术治疗还是比较积极的,近年来腹腔镜下胆囊切除普及,其优点有目共睹:切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的患者,仍多选择进行开腹手术。所以,我们经常建议有症状且反复发作的病人,在非急性期行择期手术,降低手术风险,减少病人痛苦程度。4. 我还没有做好手术准备!/ 现在我没有时间手术!/ 我现在吃药不疼了!那么平时该注意些什么呢?禁酒!(太难了!)饮食要规律、早餐要吃好,低胆固醇饮食。少吃油腻的食物,胆汁是用来帮助消化脂肪的,所以吃了油腻的食物,就会促进胆汁分泌,胆囊收缩,易嵌导致胆绞痛、急性胆囊炎发作。不宜多喝牛奶,牛奶的脂肪球大,不易被消化外,对肠道有一定的刺激,且易加重胆囊负担,使病情加重。忌辛辣刺激的食物,如:辣根、辣椒油、咖喱、花椒等。本文系王小龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。